武人社发〔2017〕13号

关于做好2017年城乡居民基本医疗保险

工作的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各定点医疗机构：

为认真做好2017年城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）工作，确保全市城乡居民医保制度平稳运行，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅湖南省民政厅湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）和《邵阳市人力资源和社会保障局邵阳市财政局邵阳市民政局邵阳市卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社发[2017]35号）等有关文件精神，结合我市实际，现就做好2017年城乡居民医保工作通知如下：

一、切实做好参保缴费工作

2017年度城乡居民医保人平筹资总额提高到600元/人，其中各级财政补助450元/人，个人缴费标准为150元/人。各乡镇人民政府、街道办事处要坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，强化主体责任，落实工作措施，加大宣传力度，确保参保率达到95%以上。

特困供养人员、计划生育特殊困难家庭成员、孤儿的个人参保缴费通过医疗救助等渠道全额资助；其他低保对象通过医疗救助按照当年个人缴费基数的30%予以资助；对已经建档立卡的农村贫困人口通过财政按照当年个人缴费基数的20%给予补贴。

父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保，其符合计划生育政策的新生儿可在出生28天（含28天）内办好户籍手续并参保，缴纳当年人平筹资总额后，从出生之日起享受本年度医保待遇；超过28天自愿参保的，从缴费的下月起享受本年度医保待遇。

各乡镇街道城乡居民医保管理服务站要抓紧落实参保信息录入工作，参保信息录入准确率要力争达到100%，杜绝重复参保、重复录入。市城乡居民医保管理服务中心要认真做好参保信息汇总、统计、核对和上报工作，联系财政部门及时解款到基金专户，并确保筹资工作经费及时足额到位。

二、切实做好2017年补偿政策调整工作

为规范基金使用，结合上年度城乡居民医保基金运行情况及今年基金实际收入， 2017年我市城乡居民医保基金作如下分配：住院统筹基金占基金总额的75%、门诊占15%、大病保险和市级风险调剂金占10%。具体补偿方案如下：

住院补偿

 1.武冈市级定点医疗机构住院起付线、次均费用确定：市人民医院次均费用4700元、起付线500元，市中医医院、展辉医院次均费用4100元、起付线450元，其他二级医院次均费用3800元、起付线400元，一级医院（不含乡镇卫生院）次均费用2550元、起付线300元。以上定点医疗机构中，市中医医院报销比例为80%，其它医疗机构报销比例均为75%。所有乡级定点医疗机构起付线100元，报销比例为90%。市二人民医院（辕门口社区卫生服务中心）次均费用为2050元，乡镇中心卫生院和其他社区卫生服务中心次均费用为1500元，一般乡镇卫生院住院次均费用为1000元。乡镇卫生院、街道卫生服务中心取消门诊观察式住院补偿。

2.邵阳市范围内其他县区定点医疗机构起付线为500元，报销比例为65%。

3.省外住院的省级定点医疗机构起付线为2300元/次、市级及市级以下定点医疗机构起付线为1800元/次，报销比例为50%。

4.邵阳市城乡居民医保市级定点医疗机构起付线和报销比例见附件1。

5.湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构起付线和报销比例见附件2。

6.年度内参保居民在省内省级、市级定点医疗机构多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准2300元为限额；在武冈市内定点医疗机构及邵阳市范围内其他县区定点医疗机构因同一疾病多次住院的，第一次住院按规定标准扣除起付线，再次住院的按规定标准减半扣除起付线。

7.儿童先心病等24个病种（组）疾病暂继续按湘卫合管发[2015]2号文件精神执行，实行单病种定额包干管理。在省定点医疗机构住院的按省级相关标准报销；在邵阳市级定点医疗机构住院的按省级包干费用的85%作为限额费用标准，报销比例为75%；在武冈市级定点医疗机构住院的按省级包干费用的80%作为限额费用标准，报销比例为80%。

8.根据《卫生部关于印发〈重性精神病管理治疗工作规范（2012版）〉的通知》（卫疾控发[2012]20号）文件要求，6种重性精神病急诊住院限在县级及以上精神病专科医院治疗，按湘卫合管发[2015]2号文件执行。武冈市现代脑科医院住院日均费用为90元，不设起付线，报销比例为80%；湾头桥中心卫生院分院（精神专科）住院日均费用为70元，不设起付钱，报销比例为90%。

9.符合国家计划生育的孕产妇在县、乡级定点医疗机构住院分娩实行定额补偿。具体标准为：市人民医院（市产科急救中心）剖宫产1600元/人次，平产1300元/人次；乡级定点医疗机构剖宫产1000元/人次，平产550元/人次；其它的定点医疗机构剖宫产1500元/人次，平产1200元/人次。

10.意外伤害补偿继续委托商业保险公司经办，无责任方的意外伤害及其后续治疗在本市内报销比例为45%；市外其他医疗机构住院的费用补偿标准为起付线1800元、报销比例30%。

11.支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险（不含大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

    （二）门诊补偿

1.门诊补偿包括普通门诊补偿和特殊慢性病门诊补偿。门诊补偿总额按年度人平筹资总额的15%控制使用，普通门诊实行个人账户基金，以户为单位按年度人均80元的标准限额，家庭个人账户基金可跨年度结转使用。普通门诊限武冈市内乡、村定点医疗机构实施，费用报销不设起付线，比例为80%。

2.门诊一般诊疗费以乡镇为单位按人平8元限额。

3.注射狂犬血清费用在300元以内的，按实际费用实报；费用超过300元的，最高补偿300元/年。注射狂犬疫苗每年报销100元。

4.特殊慢性病门诊在“基金可控、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则下实行定额补偿，具体由武冈市人力资源和社会保障局另行制定。

5.终末期肾病血液透析和腹膜透析限在门诊诊疗。终末期肾病门诊血液透析限额400元/次，及降压、补血、补钙、强心必需的药品费用按80%比例报销。 腹膜透析限额4000元/月（含腹膜透析液和检查费），透析液（包括碘伏帽）及降压、补血、补钙、强心必需的药品费用按80%比例报销。肾移植患者术后的抗排异治疗药费按60%报销，两年内年度最高限报35000元，两年后年度最高限报25000元；血友病急性出血期门诊用药按70%补偿，重型患者年度最高限报10000元，中型患者年度最高限报5000元。

6.对已参合的0--7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入医保补偿范围，实行定额报销。已列入该项目的患者定额标准为70元∕人/天（每年限一期，每期不超过100天）。定点救助机构为省定的湘雅博爱康复医院和邵阳市第一人民医院，严格执行省定的康复救助临床路径服务项目标准。

（三）大病保险补偿

    2017年按30元/人标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，起付线和补偿标准暂维持2016年的不变。全面实施大病保险“一站式”服务，优化补偿流程，精简补偿资料。继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、价格、适应症及疗程赠药等管理和使用规定，确保专药专治，强化对责任医师和协议医药机构监管，依法追究单位或个人骗取特药待遇的责任。

（四）特殊困难人员补偿

1.经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人群（农村五保户、城市“三无人员”、孤儿、）继续实行在县、乡级公立定点医疗机构住院基本医疗费用全免政策。由城乡居民医保中心和民政医疗救助共同承担，其中城乡居民医保中心补偿75%，民政补偿25%。在武冈市外的定点医疗机构住院的，比同级医疗机构普通住院补偿标准提高10%。因病住院首诊应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续。

2.提高建档立卡的贫困人口保障待遇，门诊统筹要覆盖所有贫困地区，参保的贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

3.计划生育特殊困难家庭人员（该家庭独生子女死亡未再生育或收养子女的家庭。夫妻男性60岁以上、女性49岁以上的对象）在县、乡级定点医疗机构住院享受基本医疗费用免费政策，具体由城乡居民医保中心和民政医疗救助共同承担，其中城乡居民医保中心补偿75%，民政补偿25%。在县级以上（不含县级）定点医疗机构就医的基本医疗费用，按同级定点医疗机构提高10个百分点予以报销。

4.低保困难群众（⑴经当地民政部门审批确认的享受低保待遇的人员及其家庭成员和特困供养人员；⑵计划生育特殊困难失独家庭男性年满60岁以上、女性年满49岁以上人员）大病保险补偿起付线降低50%。

（五）医保目录调整

各定点医疗机构要按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。城乡居民医保限制报销项目暂按照湘卫合管发〔2015〕6号相关规定执行。要及时与网络公司衔接，做好城乡居民医保目录和补偿标准调整的信息更新工作，确保参保居民补偿待遇不受影响。

（六）医疗费用控制

经卫生行政部门许可的介入技术病、膝关节镜手术、关节置换术、脊柱开放性手术、开颅手术、开胸手术、泌尿外科的软尿管软镜及腔镜下肾切除术和闭孔尿道吊术等8类病种不计入住院次均费用考核。因病情危重并经抢救，住院费用达到次均费用控制指标4倍以上，经市城乡居民医保管理服务中心审核同意的，不计入次均费用考核；该类住院病人所占当月住院病人总数的比例分别为：市人民医院、展辉医院不超过５%，市中医医院不超过4%，其它二级医院不超过3%。乡级定点医疗机构手术病人不计入次均费用管理。

对邵卫发[2015]86号文件规定的24种疾病和体外碎石，继续实行单病种限额包干标准报销（见附件3）。各定点医疗机构要严格按临床路径诊疗，控制医疗总费用，确保参保人的利益。

（七）其他补偿政策

1.参保人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下年度已参保者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，其补偿按下年度标准补偿。如下年度未参保者，其住院医疗费用按参保运行年度时间界限分别计算。即参保运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参保年度部分不予以补助。

2.参保患者在办理城乡居民医保补偿时，必须使用就诊票据原件。

3.参保患者实行基层首诊制度。因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起3个工作日内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，按省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报备的，按照省外住院标准报销。

4.在非城乡居民定点医疗机构发生的医疗费用，原则上不予支付。

5.对因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按普通住院报销。危急重症患者在非定点医疗机构抢救治疗或未及时办理转诊手续的，在规定期限内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案的，可按照普通住院报销。

6.病人住院期间确因病情需要转科的，不得中途办理出院结算手续，应合并结算住院补偿费用。

7.定点医疗机构开展的诊疗项目和技术应获得卫生行政部门的许可或者备案；未经卫生行政部门许可或备案所产生的医疗费用城乡居民医保不予补偿，由该医疗机构承担。

8.9项残疾人康复项目以及高压氧、牵引、中医外治、针刺、灸法、中医特殊疗法等诊疗项目纳入城乡居民医保住院补偿。住院期间，针刺、灸法、中医特殊疗法等诊疗项目每人每天城乡居民医保限报三种治疗方法，每种方法每天限报一次。病历或医嘱上注明具体诊疗部位或穴位。

9.参合患者出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。所带药品范围为口服及外用药。

10.武冈市内定点医疗机构门诊、住院费用年度报销期限为当年度的12月31日；市外医疗机构住院费用和特殊慢性病门诊医疗费用年度报销期限为下一年度的3月31日，逾期不再办理。

四、切实加强管理监督

（一）深化医保支付方式改革。全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分值（DRGS）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（二）加强定点医疗机构监管。市城乡居民医保经办管理机构要在3月底前，按照分级管理的原则，对原城镇居民医保和新农合已认定的各级定点医疗机构，重新组织一次评审认定，并面向社会公示。要进一步强化服务协议管理和周期评估，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。要建立和完善定点医疗机构信用等级评价制度和医保医师处方制度，对信用等级高的医疗机构可以采取支付政策倾斜，对违反医保管理规定情节严重的医师记入医保处方“黑名单”，逐步实现将监管对象从医药机构向医务人员医疗服务行为延伸。市城乡居民医保经办管理机构在做好日常稽查、专项督查的同时，要依托信息化监控手段，提高费用审核和监管效率。落实三级定期公示制度，畅通举报投诉渠道，完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。

（三）加强大病保险工作监管。要进一步完善合同管理，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理。支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

城乡居民基本医保和大病保险政策涉及广大群众切身利益，关乎社会和谐稳定。各部门要高度重视，相关部门要密切配合，形成合力，认真做好城乡居民基本医疗保险制度组织实施工作。市城乡居民医疗保险管理服务中心、各定点医药机构、大病保险承办机构要采取多种形式加强城乡居民医保政策宣传引导，准确解读政策，合理引导预期。

本通知自发文之日起执行，未涉及调整的有关政策要求按原有关文件规定执行。

附件：

1.2017年度邵阳市城乡居民医保市级定点医疗机         构住院起付标准

2.2017年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机         构住院起付标准

3.白内障等24个病种定额付费标准

武冈市人力资源和社会保障局    武冈市 财 政 局

   武冈 市 民 政 局      武冈市卫生和计划生育局

2017年5月  10 日

附件1：

2017年度城乡居民医保邵阳市级定点

医疗机构住院起付标准

附件2：

2017年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付标准

一、省级定点医疗机构住院起付标准：

二、省级定点医疗机构普通住院报销比例：

政策范围内住院医药费用的报销比例：双清区、大祥区、北塔区、邵东县、新邵县、邵阳县、隆回县为50%，洞口县、绥宁县、城步县、新宁县、武冈市为55%。

附件3  白内障等24个病种定额付费标准