城步苗族自治县2017城乡居民医疗保险

实  施  方  案

为确保我县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度规范运行，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅湖南省民政厅湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）、《邵阳市人力资源和社会保障局邵阳市财政局邵阳市民政局邵阳市卫生和计划生育委员会关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社发〔2017〕35号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、参保与筹资

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业人员居民、在校大中专生，以及国家和我省规定的其他人员。城乡居民参保实行年缴费制度，原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民应在规定的参保期限内按规定一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应基本医疗保险待遇。

城乡居民以家庭、在校大学生以学校为单位，按照属地管理原则，整体在户籍（学校）所在地社区（村）缴费。

对特困供养人员、计划生育特殊困难成员（仅指夫妻男方60岁、女方49岁以上低收入特殊困难的失独家庭成员）、孤儿等参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对其他纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助渠道按照不低于当年个人缴费基数的30%予以支助；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分通过财政扶贫专项资金补助的渠道给予补贴，按个人缴费金额的10%予以资助。

二、基本医保目录和补偿政策规定

(一)规范基本医疗保险目录

按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》和相应“凡例”解释，全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。城乡居民医保限制报销项目暂按照湘卫合管发〔2015〕6号文件规定执行。

(二)基金提取和分配

2017年我县城乡居民医保统筹基金为600元/人，住院基金占75%，门诊基金占15%，大病保险占5%，市级风险调剂金及其他占5%。

1、住院统筹基金按人平450元/年提取，全县统筹使用。

2、门诊统筹基金按人平90元/年提取，包括普通门诊、特殊慢重病门诊、一般诊疗费。

3、全年补偿封顶线15万元（无责方意外伤害8万元），大病医疗保险全年补偿封顶线20万元。

（三）普通住院补偿

1、乡镇卫生院起付线200元/次，补偿比例为90%。

2、县人民医院起付线500元/次，县中医医院、县妇幼保健院起付线400元/次，县内民营医疗机构（一级医院）起付线350元/次，补偿比例均为80%。

3、省、市级定点医院按省、市确定的标准执行，年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额；邵阳市外非定点医院起付线1800元/次，补偿比例为55%；邵阳市内周边县（含市三区）医院起付线500元/次，补偿比例为60%，其中与县城乡居民医保中心签订即付即补服务协议的医院，补偿比例为65% 。龙胜县人民医院、通道县人民医院参照邵阳市内周边县标准执行。

4、符合计划生育政策的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，按单病种包干管理。县内乡镇卫生院平产补助300元，县级及以上医院平产补偿1000元； 剖宫产补偿1600元，病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准补偿。

5、根据省残联、省卫生厅、省民政厅等6部门联合下发的《关于印发湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目实施方案的通知》（湘残联字〔2013〕47号）要求，对已参合的0--7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入城乡居民医保中心补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元/人/天（每年限一期，每期不超过100天）。

（四）重大疾病救治

儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治按省卫计委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件规定的病种限额付费标准执行。

（五）特殊困难人员住院补偿

1、经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院首诊应选择户籍所在地的乡镇卫生院就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，转诊到县级公立定点医疗机构住院。特困供养人员在县、乡级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用，由民政医疗救助资金统筹解决；在县级（不含县级）以上定点医疗机构或县域外住院的，按县民政部门现有医疗救助政策规定执行。

2、提高建档立卡的贫困人口保障待遇

参保的建档立卡贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

（六）大病医疗保险住院补偿

2017年按人平筹资总额的5%标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，起付线和补偿比例暂按2016年的标准执行。继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、适应症及无偿供药等管理和使用规定，明确专药专治，严禁任何形式套取骗取特药待遇行为。本年度内大病医疗保险累计补偿金额不超过20万元。意外伤害和住院分娩不纳入大病医疗保险范围。

（七）意外伤害住院补偿

2017年意外伤害委托经办业务通过政府招标采购，由中国人寿保险公司城步县支公司中标承办，2017住院补偿基金总额核定为616万元。

1、意外伤害委托经办服务费参照2016年的标准执行，在严格考核的基础上按当年实际支付住院补偿基金总额为基数，按10%的比例安排经办服务经费，全年最高不超过60万元，经费由县财政调剂解决。

2、实行风险共担机制。若当年意外伤害住院补偿基金有结余，结余基金全额转入县城乡居民医保中心基金支出专户，若当年意外伤害住院补偿基金支出超过600万元，超支部分由县城乡居民医保中心与县人寿保险公司按比例进行分担，县城乡居民医保中心承担70%，县经办保险机构承担30%。

3、无责方意外伤害住院补偿

无责任方的意外伤害住院补偿,在本县定点医疗机构治疗的补偿比例为60%，在县外医疗机构治疗的补偿比例为50%，起付线按就诊医疗机构级别执行。意外伤害住院治疗必须在入院后24小时内向经办保险机构报案登记，调查核实确无第三方责任方能纳入城乡居民医保中心补偿，全年补偿最高限额8万元。

意外伤害三个月以后的后续治疗按普通疾病补偿。

无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故造成损伤引发的住院费用，不纳入补偿范围；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、各类违法乱纪行为引发的意外伤害住院费用不纳入补偿范围；工伤引发的意外伤害住院费用不纳入补偿范围。

（八）门诊统筹补偿

1、普通门诊统筹

普通门诊限在乡、村两级定点医疗机构实施。

（1）乡镇卫生院门诊统筹：不设起付线，补偿比例50%，每日限报50元，全年最高补偿400元/人。按27元/人标准提取基金，总额包干到各乡镇卫生院，全年超支不补。

（2）村级门诊统筹：按35元/人标准提取基金，每日限报35元，可以户为单位在本乡镇范围内使用。村级门诊统筹金额当年未使用完毕，余额可以结转下一年度。

（3）实施基本药物制度的乡（镇）定点医疗机构统一实行一般诊疗项目补偿机制，补偿标准按每人次8元的标准执行。以该乡镇当年参保人数为基数，每人8元的标准提取基金，实行总额包干使用，超支由各定点医疗机构承担。

2、特殊门诊补偿

特殊门诊按参保人数20元/人的标准提取基金，实行病种限制，必须坚持先审批后治疗再按规定补偿的原则,除在同一家医疗机构连续治疗只设一次起付线外，在不同医疗机构每结算一次扣除一次起付线。除一类病种外，同一月内不能同时享受住院补偿和特殊门诊补偿。

（1）特殊门诊补偿病种

一类病种：恶性肿瘤化疗和放疗、尿毒症病人的透析、器官移植术后抗排斥治疗。

二类病种：

A类：脑血管意外恢复期，长期瘫痪卧床不起，截瘫康复治疗，偏瘫康复治疗，帕金森氏病，癫痫，恶性肿瘤门诊辅助治疗，慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合征，高血压合并并发症，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病并发心脑血管病变，尿崩症，甲状腺功能亢进，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，重症肌无力，支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，肝硬化，上消化道溃疡，慢性结肠炎，慢性心功能不全，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，重度宫颈糜烂，慢性湿疹，银屑病、白癜风。

B类：重性精神病，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，地中海贫血，血友病，儿童脑瘫康复治疗，苯丙酮尿症，心脏瓣膜置换术后，心脏介入治疗手术后，耐多药肺结核。

三类病种：动物咬伤后注射狂犬疫苗、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、白内障门诊手术治疗、结核病辅助治疗。

（2）特殊门诊补偿标准

①一类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿。器官移植术后抗排斥治疗药费两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元，按60%比例报销。

②县内腹膜透析每月治疗费用（含药费）不得超过4400元，按85%比例补偿；县内血液透析按次定额补偿、不设起付线，每次补偿320元，药品等其他有关必需费用按85%报销。县外血液透析每次补偿360元。县内外血滤、血液灌流每次补偿850元。

③二类病种一年设一次起付线，省市级医疗机构起付线1000元/次，县内及武冈市即时结报医疗机构按住院起付线执行，补偿比例为70%，A类病种每月最高补偿200元，B类病种每月最高补偿300元。

④三类疾病实行单病种限额补偿，具体标准如下：

Ⅰ、结石病体外碎石，补偿比例60%、全年限报500元。

Ⅱ、狂犬病疫苗注射每人每年补偿100元。

Ⅲ、结核病门诊辅助治疗补偿比例为60%，最高限额补偿800元/年。

Ⅳ、被毒蛇咬伤进行门诊注射蛇毒血清的，全年限报400元。

Ⅴ、白内障门诊手术治疗的，按1800元/例的标准补偿。

Ⅵ、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，按50%比例补偿，全年限报600元，若同时段注射狂犬病疫苗与狂犬病毒免疫球蛋白，全年最高补偿限额600元。

（九）其他政策

1、当年新生儿在出生28天以内（含28天）取得本省户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在统筹地规定时间办理参保手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

2、对不具备条件收治住院患者的乡镇卫生院，可由乡镇卫生院提出申请，结合乡镇卫生院实际情况，调高门诊补偿比例，实行全年门诊基金总额包干的补偿模式，超支不补。

3、县外就医患者须于出院后一个月内回县城乡居民医保中心办理报账手续，县内就医患者须于7日之内在就诊机构办理住院补偿手续。

4、对于在省市级定点医疗机构及武冈市开通即时结报的医疗机构就诊的病人，要求在医疗机构即时结算。自已要求回县城乡居民医保中心报账的，按以下规定办理补偿：在省级定点医疗机构就诊的，需从省级平台下载数据办理结算；在市级定点医疗机构和武冈市即时结报医疗机构就诊的，按相应补偿标准下调5%办理结算。

5、外出务工居民参加当地医疗保险同时又参加本县城乡居民医疗保险的，须提供原始发票、医保部门补偿结算单及相关住院资料，对其自负的可报医疗费用部分，剔除500元的起付线，按55%办理补偿手续。

 6、对未能出具本县户籍证明资料的参保人员，未成年人可以凭本人出生证明、居住地村（居）委会证明和监护人身份证明替代；未办理婚迁手续的，须提供经常居住地村（居）委会证明和结婚证。

7、参保居民县外就医必须选择当地基本医疗保险定点医疗机构治疗，并能提供电脑打印发票和清单，使用手工发票、发票复印件、非住院管理系统打印的费用总清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医院的各类治疗均不列入补偿范围；非当地基本医疗保险定点医疗机构就医不予补偿。

8、保健性营养疗法，水、磁、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目不纳入补偿。单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上不纳入补偿。

三、严格基金监管，规避基金风险

（一）加大基金监管力度

县人社局、县城乡居民医保中心、县财政局要强化城乡居民医保基金的监督管理，创新审核、审查、巡查相结合的监管机制，创新上下联动、部门联合、异地交叉、预警监测等监管方式方法，加大城乡居民医保基金核查力度，对贪污、挤占、挪用、骗取城乡居民医保基金等违规违法行为实行“零容忍”，发现一起，查实一起，打击一起，决不姑息，保持打击违法违规行为的高压态势，维护城乡居民医保中心基金安全运行。

（二）加强定点医疗机构的管理

县人社局、县城乡居民医保中心、县卫计局、县财政局要进一步加大对定点医疗机构的稽查、审核力度，进一步健全定点医疗机构周期性评估和定期考核考评机制，对评估或考核不合格的医疗机构，要暂停甚至取消定点资格。严格协议管理，强化日常病房巡查和病人回访制度、医疗服务和费用现场审查稽核制度，及时发现问题、规范医疗服务行为。要建立健全定点医疗机构信用等级管理和医务人员不良行为黑名单制度，将监管工作落实到定点医疗机构信用等级管理和医务人员不良行为黑名单制度，将监管工作落实到定点医疗机构和个人，夯实基金监管网底。规范落实“三级”公示制度。

2017年是我县城乡居民医保制度全面启动实施的第一年，各级各部门要加强协调，形成合力，采取多种形式加强城乡居民医保政策宣传引导，准确把握政策，城乡居民医保经办机构、各定点医疗机构要认真落实城乡居民医保制度各项工作措施，确保我县城乡居民医保工作有序开展。

四、实施时间

本实施方案从2017年7月1日起执行。